Tous les champs de ce questionnaire sont obligatoires Toutes les informations de ce formulaire sont strictement confidentiel, et ne pourront être communiqué à des tiers sous aucun prétexte.

  Nom de famille
  Prénom
  Adresse email
  Quel est votre poids actuel ?
  Quel est le poids maximum que   vous avez pesé ?

  Quelle est votre taille ?
  Quelle est la taille de poitrine ?
  Fumez vous ? Oui Non
  Si oui, combien
  Et depuis quel âge?
  Consommez vous de l'alcool ? Oui Non
  Suivez vous un traitement ? Oui Non
 Si oui lesquels ?
  Combien de grossesses avez vous   eu ?

  Avez-vous eu des césariennes ? Oui Non
Avez vous subi des interventions   chirurgicales ?

 Oui Non
  Si oui lesquelles?
  Avez vous déjà eu un cancer du   sein ?

Oui Non
  Avez vous des antécédents   familiaux de cancer du sein ?

Oui Non
  Avez-vous pratiqué une   mammographie ?

Oui Non
  Si oui, depuis quand ?

  Le résultat est-il normal ?

Oui Non
  Suis-je prêt(e) et réellement déterminé(e) à subir   l'intervention ? Oui Non
  Est-ce pour moi et moi seul(e) que j’ai envie de subir cette   intervention ? Oui Non
  Suis-je conscient(e) que cette opération ne me transformera   pas en top model ? Oui Non
  Suis-je capable d’identifier clairement la raison qui me pousse   à souhaiter cette intervention?
Oui Non
  Ai-je envisagé d’autres solutions que la chirurgie esthétique ? Oui Non
  Le défaut dont je me plains m’est-il à ce point insupportable ? Oui Non
  Les autres remarquent-ils le défaut dont je me plains ? Oui Non
  Etes vous allergique à un   médicament ?
Oui Non
  Si oui, lequel(s) ?

  Autres allergies

  Avez vous d’hypertension
  artérielle ?

Oui Non
  Avez vous de diabète ?

Oui Non
  Avez vous du cholestérol ?

Oui Non
  Avez vous déjà eu une phlébite ?

Oui Non
  Avez vous déjà fait une
  dépression ?

Oui Non
  Etes vous sous antidépresseur ?

Oui Non
  Avez-vous subi le test HIV ?

Oui Non
  Si oui, résultats ?

  Antécédents médicaux (Merci de   préciser)

  Avez vous déjà eu des
  interventions chirurgicales ?

 Oui Non
  Si oui, lesquelles?

  Avez vous déjà eu des
  interventions de chirurgie   esthétique?

Oui Non
  Si oui, lesquelles?